A CAURN oferece reembolso para procedimentos realizados quando não há profissional credenciado ou contrato ativo, em conformidade com as diretrizes do Rol da ANS e o regulamento do plano. Este procedimento tem caráter excepcional e está sujeito às condições descritas abaixo.

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1. Condições para o Reembolso

• Cobertura e Regulamentação:
  O procedimento deverá estar expressamente previsto no regulamento do seu plano e no Rol de Procedimentos da ANS. Isso garante que o reembolso seja concedido apenas para serviços que atendam aos critérios legais e contratuais definidos.
  Observação: Caso o procedimento não esteja contemplado, a solicitação de reembolso poderá ser negada.
  
• Área de Abrangência Geográfica:
  É necessário que o atendimento seja realizado dentro dos municípios cobertos pelo plano, conforme estabelecido no contrato. Essa limitação visa garantir a correta aplicação das condições acordadas e evitar interpretações divergentes.
  
• Autorização Prévia:
  Alguns procedimentos exigem autorização prévia. Nesses casos, o associado deve entrar em contato com o setor de atendimento da CAURN antes de realizar o procedimento.
  Importante: A falta dessa autorização pode impedir o reembolso, mesmo que o procedimento esteja dentro das coberturas previstas.
  
• Regularidade do Pagamento:
  O reembolso será creditado exclusivamente na conta bancária do titular do plano, que deve estar com suas mensalidades em dia. Essa condição é aplicada para manter a regularidade do contrato e assegurar o cumprimento das obrigações contratuais.
  

Tabela de Valores:
O valor a ser reembolsado seguirá a tabela de honorários e serviços para credenciados da CAURN, vigente na data do atendimento. Essa tabela é atualizada periodicamente e reflete os parâmetros de mercado e as condições contratuais estabelecidas.

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2. Como Solicitar o Reembolso

Você pode optar por uma das seguintes formas para a solicitação, sempre observando que o processo deve ser acompanhado de toda a documentação exigida:

• Atendimento Presencial:
  Dirija-se à unidade da CAURN para apresentar os documentos e preencher o formulário de solicitação de reembolso.
  
• Por E-mail:
  Envie sua solicitação para atendimento@caurn.com.br com o assunto “Solicitação de Reembolso”.
  Recomendação: Certifique-se de incluir todos os dados e documentos no e-mail para evitar atrasos no processamento.
  

Formulário Online:
Utilize o formulário disponível no site da CAURN, onde poderá anexar os documentos necessários.
Observação: Ao enviar a solicitação, uma cópia do formulário será enviada automaticamente para o e-mail cadastrado, garantindo o registro da solicitação.

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3. Documentação Necessária

Para que o reembolso seja processado de forma correta e segura, é imprescindível que o associado envie a documentação específica de acordo com o tipo de prestador:

A. Para Procedimentos Realizados por Profissionais Autônomos (Pessoa Física):

• Recibo emitido pelo aplicativo Receita Saúde:
  Este recibo deve conter:
  
  • Nome completo e CPF do paciente;
    
  • Descrição detalhada do procedimento realizado;
    
  • Identificação completa do prestador (incluindo CPF do profissional de saúde);
    
  • Valor total pago pelo procedimento.
    Ressalte-se: Apenas recibos emitidos por este aplicativo serão aceitos para evitar divergências quanto à autenticidade dos documentos.
    

B. Para Serviços Prestados por Estabelecimentos de Saúde (Pessoa Jurídica):

• Nota Fiscal Eletrônica:
  Deve ser emitida na cidade onde ocorreu o atendimento e conter:
  
  • Descrição do serviço prestado, indicando a especialidade, o nome do profissional e seu número de registro.
    Observação: A Nota Fiscal deve seguir os critérios legais para garantir sua validade.
    

C. Comprovantes de Pagamento Obrigatórios:

• Junto com o recibo ou a Nota Fiscal, deve ser anexado um comprovante de pagamento, que pode ser:
  
  • Comprovante de pagamento via Pix;
    
  • Comprovante de transferência bancária;
    
  • Comprovante de pagamento de boleto;
    

Segunda via do comprovante de pagamento com cartão (débito ou crédito).
Importante: Esses comprovantes asseguram que o pagamento foi efetuado e servem como base para o ressarcimento.

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4. Procedimentos Específicos

A. Consultas Médicas:

• O associado deverá pagar a consulta com recursos próprios e, em seguida, solicitar o comprovante adequado:
  
  • Para profissionais autônomos: Apenas recibos gerados pelo aplicativo Receita Saúde serão aceitos.
    
  • Para prestadores pessoa jurídica: É obrigatória a apresentação da Nota Fiscal.
    Nota: A CAURN poderá solicitar documentação adicional para verificar a autenticidade dos dados apresentados.
    

B. Exames:

• Processo:
  
  1. O associado deve obter a autorização prévia na CAURN com a apresentação da solicitação do exame feita pelo médico.
     
  2. Após a realização e pagamento do exame, deverá encaminhar:
     
     • A autorização e solicitação assinada;
       

A Nota Fiscal ou o Recibo Saúde, contendo detalhes técnicos do exame (data, descrição, valor unitário, identificação do profissional).
Resguardo: A ausência de qualquer um desses documentos poderá comprometer a análise do reembolso.

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5. Atendimento de Urgência e Emergência Fora do Estado

Fora do Rio Grande do Norte:

• Rede CASSI:
  Em casos de urgência e emergência, o associado pode utilizar a rede credenciada da CASSI.
  
  • O acesso à carteira da CASSI está disponível pelo aplicativo CAURN Digital.
    
  • As regras de atendimento seguem a Resolução do CONAD nº 009 de 2024.
    Atenção: O titular deve liberar o acesso para os demais membros do grupo familiar, se aplicável.
    
• Minas Gerais e Rio de Janeiro:
  Para estes estados, além da CASSI, estão disponíveis os serviços da CASU-MG e CAURJ-RJ, mediante cadastro prévio com o setor de atendimento da CAURN.
  
• Locais sem atendimento pelos convênios de reciprocidade:
  Caso não haja atendimento disponível por meio dos convênios acima:
  
  • O associado deve efetuar o pagamento e solicitar o reembolso apresentando:
    
    • Nota fiscal do hospital (com endereço completo);
      
    • Cópia do prontuário médico;
      

Fatura detalhada dos medicamentos e materiais utilizados.
Observação: A documentação deve ser minuciosa para assegurar o ressarcimento e evitar questionamentos futuros.

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6. Prazos para Processamento do Reembolso

Calendário de Reembolso:
As solicitações com toda a documentação completa, enviadas até o último dia útil do mês, serão processadas e o valor reembolsado até o dia 10 do mês seguinte (ou no primeiro dia útil subsequente, caso haja feriado ou fim de semana).
Atenção: Se houver pendências na documentação, o prazo poderá ser ajustado e o titular será previamente informado sobre qualquer alteração.

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7. Regulamentação e Resguardo Institucional

• Normas e Regulamentações:
  Todas as orientações aqui apresentadas estão em conformidade com o regulamento do plano e com a Resolução Normativa nº 001 de 2025 da Diretoria Executiva da CAURN.
  
  • Para acesso completo a Resolução, clique aqui. https://caurn.com.br/wp-content/uploads/2025/03/3120_250310112329_001-1-1.pdf Importante: A CAURN se reserva o direito de solicitar documentação adicional e adotar medidas para assegurar a correta utilização do reembolso.
    
• Transparência e Segurança:
  A CAURN preza pela transparência no processo de reembolso, garantindo que todas as etapas sejam claras e que o associado tenha ciência de seus direitos e deveres.
  
  • Em caso de dúvidas, o associado pode entrar em contato com a Central de Atendimento pelo telefone (84) 3311.3665 ou via e-mail.